Home Therapie Mond en bovenste luchtwegen
Home Therapie Mond en bovenste luchtwegen

COVID-19 (SARS-CoV2, nieuw coronavirus)

Algemene opmerkingen

 

Behandelschema COVID-19 AvL (Versie 18)

 

Richtlijn medicamenteuze therapie AvL: COVID-19 voor opgenomen patiënten 

 

Ernst ziekte 

Algemene kenmerken  

Medicamenteuze behandeling  

Opmerkingen  

Mild 

Geen opname-indicatie 

Geen extra zuurstofbehoefte  

Géén specifieke behandeling

Bij risicofactoren voor een ernstig beloop* kan antivirale therapie overwogen worden:
-Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) 300/100 mg 2 dd gedurende 5 dagen

Bij opname (ook op andere indicatie altijd):

Trombose profylaxe
- < 100 kg: 2850 IE (0.3 ml) fraxiparine of equivalente dosering LMWH
- > 100 kg: 5700 IE (0.6 ml)

Monitor het beloop, bij achteruitgang en ontstaan zuurstofbehoefte behandeling volgens onderstaande categorieën.

Voorwaarde:
- Maximaal 5 dagen klachten
- Geen ernstige interacties
- GFR > 30 ml/min
- Geen ernstige levercirhose
- Niet zwanger

Matig ernstig  Opname indicatie verpleegafdeling en extra zuurstoftoediening noodzakelijk  

SpO2<94%  

 

Dexamethason 6 mg 1dd i.v. of per os gedurende maximaal 10 dagen op geleide van het klinisch beloop, voor zwangeren zie onder^

Fraxiparine of equivalente dosering LMWH
- <100 kg 1dd 2850 IE
- >100 kg 1dd 7600 IE

Verdenking longembolie obv Years en D-dimeer: CT longembolie**
Indien PE aanwezig:
Therapeutisch Tinzaparine
< 60 kg 1 dd 175 aXa/kg
60-80 kg 1 dd 14.000 IE (0.7 ml)
80-100 kg 1 dd 18.000 IE (0.9 ml)
>110 kg 1dd 175 aXa/kg

Tocilizumab eenmalig 400 mg iv
of
Sarilumab eenmalig 400 mg iv

Alléén indien:
- verslechtering ondanks dexamethason
- EN ≥ 6 L O2, non-rebreathing masker, NIV of high flow nasal oxygen (optiflow)
- EN CRP ≥75 mg/ml
- EN respiratoire insufficiëntie meest waarschijnlijk obv door COVID-19 geïnduceerde longinflammatie (en niet bv obv longembolieën)

Bij risicofactoren voor een ernstig beloop* bij opgenomen patienten die met de standaard behandeling onvoldoende verbeteren of verslechteren kan antivirale therapie overwogen worden:
-Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) 300/100 mg 2 dd gedurende 5 dagen

NB Zie onder tabel aanbevelingen voor gebruik van antibiotica.

 

 

 

Starten van dexamethason lijkt hier m.n. zinvol bij patiënten met symptomen langer dan 7 dagen en/of waarvan wordt ingeschat dat zij een ernstiger klinisch beloop zullen kennen.

Bij nierinsufficiëntie geen dosis aanpassing bij lage profylaxe dosering

eGFR 10-30, geen dosisreductie, na 3 dagen antiXa spiegel
eGFR < 10, eerste gift normale dosis, vervolgens 50% van de normale dosis; na 3 dagen antiXa spiegel meten

Door gebruik van IL-6 remmers wordt de productie van CRP gedurende 14-28 dagen geremd (dieptepunt van CRP-productie ligt meestal tussen dag 7-15). Het CRP is derhalve geen biomarker meer voor (verdenking op) infecties.

Bij een tekort aan Tocilizumab kan als alternatief Sarilumab 400 mg eenmalig iv worden overwogen

Voorwaarde:
- Maximaal 5 dagen klachten
- Geen ernstige interacties
- GFR > 30 ml/min
- Geen ernstige levercirhose
- Niet zwanger

Zeer ernstig Opname indicatie MC of IC beademing of ECMO

noodzakelijk  

Dexamethason 6 mg 1dd i.v. of per os gedurende maximaal 10 dagen op geleide van het klinisch beloop, voor zwangeren zie onder^

Indien dit nog niet eerder werd gegeven:
Tocilizumab of Sarilumab eenmalig iv
< 24 uur na start optiflow, non-invasieve beademing of mechanische beademing), dosering: 400 mg iv
(zie indicaties bij categorie ‘Matig ernstig’)

Fraxiparine of equivalente dosering LMWH
- <100 kg 1dd 2850 IE
- >100 kg 1dd 7600 IE

Verdenking longembolie obv Years en D-dimeer: CT longembolie**

Bij risicofactoren voor een ernstig beloop* bij opgenomen patienten die met de standaard behandeling onvoldoende verbeteren of verslechteren kan onder strikte voorwaarde en iom dd internist-infectioloog en na overleg met het Erasmus MC behandeling met convalescent plasma worden overwogen

 

 

 

Door gebruik van IL-6 remmers wordt de productie van CRP gedurende 14-28 dagen geremd (dieptepunt van CRP-productie ligt meestal tussen dag 7-15). Het CRP is derhalve geen biomarker meer voor (verdenking op) infecties.
Bij een tekort aan Tocilizumab kan als alternatief Sarilumab 400 mg eenmalig iv worden overwogen

 

 

 

 

 

 

 

 

Disclaimer: de behandeling van Covid-19 is continu onderhevig aan veranderingen door nieuwe inzichten, deze worden periodiek doorgevoerd in ons behandelschema. Voor de meest actuele versie van de Covid-19 behandeling wordt verwezen naar het landelijk protocol (https://swab.nl/nl/covid-19).

Gebruik van antibiotica bij COVID-19 (advies obv SWAB-richtlijn)

1. Restrictief gebruik van antibiotica wordt geadviseerd bij patiënten met verdenking op of aangetoonde COVID-19 (met name bij patiënten met mild-matig ernstige ziekte). Overweeg wèl een behandeling met antibiotica bij patiënten waarbij op basis van beloop, radiologische afwijkingen of ontstekingsparameters bacteriële superinfectie aannemelijk lijkt, bij ernstige zieke of immuungecompromitteerde patiënten.

2. Indien er gestart wordt met antibiotica dient het protocol CAP te worden gevolgd. Empirische behandeling e bij matig-ernstige CAP (AMBU-65 2; PSI 3-4): 1e keuze amoxicilline; bij ernstige CAP (AMBU-65 3-5; PSI 5) op zaal: ceftriaxon.

3. Indien er gestart wordt met antibiotica dient er maximale inspanning te worden verricht om de volgende diagnostiek te verkrijgen:
- sputumkweek
- bloedkweek
- urine Pneumococcen en Legionella antigeen

4. Indien bovenstaande antimicrobiële diagnostiek na 48 uur negatief blijft, wordt de behandeling met antibiotica gestaakt.

5. Duur van behandeling met antibiotica bij patiënten met COVID-19 en bacteriële superinfectie bedraagt in principe 5 dagen (iv-orale switch zo mogelijk), tenzij een verwekker wordt aangetoond waarvoor in het antibioticaboekje een langere behandelduur wordt geadviseerd.

 

 

Sotrovimab wordt niet geadviseerd gegeven de huidige virusvarianten van SARS-CoV-2

Casirivimab/imdevimab (REGN-COV2) wordt niet geadviseerd gegeven de huidige virusvarianten van SARS-CoV-2

* Risicofactoren voor ernstig beloop
Het gaat om patiënten met een ernstige afweerstoornis die onder behandeling zijn bij een medisch specialist:
• na orgaantransplantatie;
• na beenmerg- of stamceltransplantatie (autoloog of allogeen)#;
• patiënten die behandeling voor een kwaadaardige hematologische aandoening ondergaan of recent hebben ondergaan, waaronder CAR-T-cel therapie#;
• alle patiënten met een hematologische maligniteit waarvan bekend is dat dit geassocieerd is met ernstige immuundeficiëntie (bijv. chronische lymfatische leukemie, multiple myeloom, ziekte van Waldenström)#;
• alle kankerpatiënten (solide tumoren) die minder dan 3 maanden voor hun COVID-19 vaccinaties chemotherapie en/of immune checkpoint inhibitors toegediend kregen;
• personen met primaire immuundeficiëntie waarbij hun specialist dat geïndiceerd vindt (volgens gedefinieerde lijst met indicaties door de Nederlandse Internisten Vereniging);
• patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva: o B-cel depleterende medicatie: anti-CD20 therapie, zoals Rituximab, Ocrelizumab; o sterk lymfopenie-inducerende medicatie: fingolimod (of soortgelijke S1P agonisten), cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal); mycofenolaat mofetil in combinatie met langdurig gebruik van 1 of meerdere andere immunosuppressiva.

#: indien hiervoor onder behandeling of in de afgelopen 2 jaar hiervoor onder behandeling geweest. ##: i.v.m. een contra-indicatie voor nirmatrelvir/ritonavir bij een slechte nierfunctie zijn (1) nierpatiënten met een eGFR < 30 ml/min én immuunsuppressiva, en (2) dialysepatiënten, niet opgenomen in deze lijst.

^ Zwangeren: Dexamethason passeert de placenta: De te verwachten foetale serumconcentratie is 100% van de maternale concentratie. Dexamethason is geassocieerd met vertraagde groei van de schedel en beperkte hersenomvang. Een alternatief voor dexamethason is hydrocortison dat een foetale serumconcentratie kent van 10% en niet geassocieerd is met foetale bijwerkingen. Weeg de indicatie voor behandeling met corticosteroïden daarom extra zorgvuldig af.
Geef bij zwangeren 2dd 100 mg hydrocortison intraveneus (let op: zonder benzylalcohol als oplosmiddel) in plaats van dexamethason, tenzij er sprake is van dreigende partus prematurus of een hoog risico op sectio voor de a terme periode wanneer dexamethason geïndiceerd kan zijn t.b.v. foetale longrijping. Breng in alle gevallen de gynaecoloog op de hoogte van de opname en overleg vooraf over de voorgestelde behandeling.
Het gebruik van Tocilizumab/Sarilumab wordt ontraden in de zwangerschap.

** Diagnostiek longembolieën:
Voor de longembolie diagnostiek worden de YEARS criteria gebruikt. Een d-dimeer waarde van 1,0 wordt gebruikt als afkapwaarde bij COVID pneumonitis

Bronnen

Categorie
Metadata

Swab vid: G-499682.13
Bijgewerkt: 02/15/2023 - 09:37
Status: Published