Doel/rationale

·         Bacteriële infecties zijn een belangrijke bron van complicaties tijdens IC opname

·         De infecties worden regelmatig veroorzaakt door potentieel pathogene aerobe, vaak gramnegatieve micro-organismen die             het maag-darmkanaal van de patiënt gekoloniseerd hebben

·         Derhalve is het rationeel om preventief een combinatie van verschillende slecht resorbeerbare antibiotica toe te dienen die             kolonisatie met potentieel pathogene micro-organismen tegengaan en tegelijkertijd de voor de patiënt belangrijke anaerobe           darm bacteriën sparen, dit is selectieve decontaminatie (SD)

·         Daarnaast is er bewijs dat een combinatie van perioperatieve SDD en peri-operatieve intraveneuze antibiotica in electieve             gastro-intestinale chirurgie de kans op postoperatieve infecties, inclusief naadlekkages, zou kunnen verminderen                               vergeleken met het gebruik van intraveneuze antibiotica alleen.

Het SDD beleid bestaat uit 4 pijlers:

·         Parenteraal antibiotica                        Primair endogeen pathogeen

·         PTA                                                         Secundair endogene pathogenen

·         Hygiëne                                                 Exogene pathogenen

·         Surveillance kweken                           Controle effectiviteit PTA en monitoring

Indicatie

1.       Patiënten voor electieve gastro-intestinale chirurgie. Dat wil zeggen

·         alle slokdarm-, maag- en darmchirurgie

·         gynaecologische debulking met darmresectie

·         cystectomie met urine deviatie

·         commandoresecties en TLE

2.       IC patiënten:

·         Beademde IC patiënten met een verwachte beademingsduur > 48 uur

·         Niet-beademde IC patiënten met een verwachte opnameduur > 72 uur

Definities

·         PTA: polymyxine, tobramycine, amfotericine B, de combinatie van antibiotica waaruit SDD suspensie of pasta bestaat

·         Inventarisatiekweken: kweken die bij opname van de patiënt afgenomen worden, voor het starten van het SDD regime

·         Surveillancekweken: kweken die tijdens het SDD regime worden afgenomen: uit de keel en uit de anus, indien van                           toepassing ook bij het tracheostoma en/of stoma’s in de buik.

·         Primair endogene pathogenen: pathogene micro-organismen die de patiënt bij zich draagt

·         Secundair endogene pathogenen: pathogene micro-organismen waardoor de patiënt ziek wordt tijdens de opname

·         Exogene pathogenen: pathogene micro-organismen die afkomstig zijn van de mensen/zorgverleners rondom de patiënt

Uitvoering

·         Bij opname op de Intensive Care: start in Metavision het SDD protocol

·         Bij IC patiënten (zie boven definitie): start Cefotaxim 4 dd 1000 mg iv

·         Preoperatief op de verpleegafdeling: start met SDD suspensie\

Extra afspraken bij “bijzondere” situaties

NB surveillance-kweken zijn de eerste week nog niet vrij van micro-organismen, derhalve acties hieronder genoemd zijn pas van toepassing vanaf de tweede week

·         bij minitrach of tracheostoma: SDD orabase ook 4 dd rond de insteekopening van de canule aanbrengen

·         bij darm-stomata 2 dd een SDD-supp. in de naar distaal afvoerende lis

·         bij open of gesloten rectumstomp 2 dd een SDD supp. rectaal

·         bij candida in surveillance-keel- en sputumkweek (dus niet bij candida in inventarisatiekweek) SDD-orabasepasta 8 dd i.p.v. 4 dd

·         bij Gram-negatieve micro-organismen in surveillance-sputumkweek frequentie SDD verhogen naar 8 dd

·         bij allergie voor cefotaxim (of andere cefalosporinen) 2 dd 400 mg ciprofloxacine i.v.

·         bij kweken van gram-positieve micro-organismen alleen behandelen op indicatie

Bij andere bijzondere kweekuitslagen: overleg met supervisor,  microbioloog en/of infectioloog

Antibiotica advies tijdens SDD

De SDD-theorie behelst het verwijderen van gram(-) potentieel pathogene micro-organismen terwijl daarbij de kolonisatieresistentie zoveel mogelijk gespaard wordt. Het is dus van belang om tijdens een behandeling met SDD te kiezen voor een systemisch a.b. welke past bij deze theorie. Algemeen principe is dat hier alleen van afgeweken wordt op strikte indicatie.

Antibiotica die goed te combineren zijn met SDD zijn:

·         derde generatie cefalosporinen als cefotaxim, ceftriaxon en ceftazidime

·         co-trimoxazol

·         ciprofloxacine

·         metronidazol

·         erytromycine

·         tetracycline

Welke antibiotica te gebruiken bij patiënten die bij opname op de IC al gekoloniseerd en/of geïnfecteerd zijn

Patiënten die bij opname behandeld worden met imipenem, meropenem, ciprofloxacin, ceftazidime of piperacilline/tazobactam gaan door met deze medicatie en krijgen geen extra cefotaxim als onderdeel van de SDD.

Bij patiënten die amoxicilline, gentamicine, en/of metronidazol krijgen wordt wel additioneel (of ter vervanging van) cefotaxim voorgeschreven als onderdeel van de SDD.

Gedurende de SDD-periode wordt behandeling met antibiotica die een negatief effect op de kolonisatie-resistentie hebben vermeden, tenzij hiervoor een harde indicatie bestaat, bijvoorbeeld een S. aureus (flucloxacilline) of een enterococcus faecalis bacteriemie (amoxicilline) of clindamycine bij een fasciitis necroticans. Voor de behandeling van luchtweginfecties kan amoxicilline of amoxicilline-clavulaanzuur vervangen worden door cefotaxim. Bij patiënten met abdominale infecties kan amoxicilline-clavulaanzuur vervangen worden door cefotaxim en metronidazol. Wanneer tweede generatie cefalosporinen al gebruikt worden bij opname op de IC dan kunnen deze in het algemeen vervangen worden door cefotaxim, of door cefotaxim/gentamicine/metronidazol als het een abdominale infectie betreft.